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[화담일보=장예슬기자] 실손의료보험 가입자의 보험료 부담을 낮추기 위한 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도가 11월 시행을 앞두고 있다. 기존 실손보험을 유지하면서 일부 보장을 제외하거나, 5세대 실손보험으로 전환해 보험료를 할인받는 두 가지 방식이다. 대상은 2013년 3월 이전 가입한 계약 가운데 재가입 조건이 없는 초기 실손보험 가입자로, 약 1700만명에 이른다.

이번 제도는 보험료 부담이 커진 초기 실손보험 가입자에게 선택권을 제공한다는 취지다. 다만 보험료를 낮추는 방식과 보장 범위가 서로 다른 만큼 할인율만으로 유불리를 판단하기는 어렵다. 기존 계약을 유지할지, 일부 보장을 제외할지, 새로운 상품으로 전환할지에 따라 향후 의료비 부담도 달라질 수 있기 때문이다.

기존 계약 유지하면서 필요한 보장만 남긴다

선택형 할인 특약은 기존 1·2세대 실손보험 계약을 유지하면서 가입자가 원하지 않는 보장을 제외하고 보험료를 할인받는 방식이다. 보장 제외 항목은 크게 세 가지다. 도수치료 등 근골격계 비급여 물리치료와 체외충격파치료·비급여 주사제, 비급여 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관조영술(MRA), 그리고 자기부담률을 20%로 높이는 선택지다.

가입자는 필요에 따라 항목을 일부 또는 전부 선택할 수 있다. 금융당국은 전체 선택지를 적용할 경우 1세대 실손보험 가입자의 보험료가 약 30~40% 낮아질 수 있을 것으로 예상했다. 다만 실제 할인율은 가입자의 계약 조건과 선택한 항목에 따라 달라진다.

예를 들어 연간 보험료가 216만원인 1세대 실손보험 가입자가 도수치료 등 근골격계 비급여 치료를 보장에서 제외하면 약 20%의 보험료 절감 효과를 얻을 수 있다. 이를 금액으로 환산하면 연간 약 43만2000원이다. 다만 이는 특정 가입 조건을 가정한 사례로, 모든 가입자에게 동일한 할인액이 적용되는 것은 아니다.

선택형 할인 특약의 특징은 기존 계약의 기본적인 보장 구조를 유지할 수 있다는 점이다. 5세대 실손으로 전환하지 않고도 보험료 부담을 줄일 수 있어 기존 보장을 최대한 유지하고 싶은 가입자에게 대안이 될 수 있다. 다만 제외한 항목에 해당하는 치료를 받게 되면 해당 의료비는 기존처럼 보장받기 어렵다는 점을 고려해야 한다.

5세대 전환하면 3년간 보험료 50% 할인

두 번째 방법은 기존 실손보험을 5세대 상품으로 전환하는 계약전환 할인 제도다. 기존 계약을 유지하는 선택형 특약과 달리 새로운 상품의 보장 구조와 자기부담 조건을 적용받는 대신, 전환한 5세대 실손보험료를 3년간 50% 할인받는 방식이다.

금융당국은 계약전환 할인을 11월부터 6개월간 시행한 뒤 연장 여부를 검토할 계획이다. 보험업계는 제도 시행을 위한 시스템 준비를 진행하고 있으며, 시행 시점은 11월 중순으로 예상된다.

5세대 실손보험은 기존 상품보다 보험료를 낮추는 대신 비급여 보장을 중증과 비중증으로 나눈 것이 특징이다. 중증 비급여 특약은 기존 4세대 수준의 보장을 유지하면서 상급종합병원과 종합병원 입원 시 연간 자기부담금 한도 500만원을 설정했다.

반면 비중증 비급여 특약은 보장 범위와 한도를 줄이고 가입자의 자기부담률을 높였다. 연간 보상한도는 기존 5000만원에서 1000만원으로 축소되며, 입원 자기부담률은 50%, 통원은 50%와 5만원 중 큰 금액을 적용한다. 도수치료와 체외충격파치료 등 일부 비급여 항목과 미등재 신의료기술 등도 보장 대상에서 제외된다.

이 같은 구조 개편으로 5세대 실손보험료는 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 최소 50% 이상 낮은 수준으로 설계됐다. 다만 보험료가 낮아지는 만큼 비중증 비급여 진료를 이용할 때 가입자가 직접 부담하는 금액은 커질 수 있다.

할인율보다 의료 이용 이력과 향후 치료 가능성 살펴야

결국 가입자의 선택은 현재 내는 보험료와 앞으로 예상되는 의료비를 함께 비교하는 데서 출발해야 한다. 비급여 진료를 거의 이용하지 않고 향후에도 의료 이용 가능성이 낮다고 판단한다면 보장 일부를 제외하거나 5세대로 전환해 보험료를 줄이는 방안을 고려할 수 있다.

반대로 도수치료나 비급여 주사제, MRI 등 관련 치료를 자주 이용하거나 향후 치료가 예정돼 있다면 보장을 제외했을 때 발생하는 의료비 부담이 할인액보다 커질 수 있다. 특히 고령 가입자나 만성질환 등으로 의료 이용 가능성이 높은 가입자는 단기적인 보험료 절감만을 기준으로 판단하기 어렵다.

가입자는 최근 3년간 보험금 수령액과 연간 보험료를 비교하고, 가족력과 현재 건강 상태, 앞으로의 의료 이용 가능성도 함께 고려할 필요가 있다. 보험료가 높더라도 실제 보험금 수령액이 그보다 크다면 기존 계약을 유지하는 편이 유리할 수 있다.

5세대 전환 할인 역시 3년간의 할인 기간이 끝난 뒤에는 정상 보험료를 부담해야 한다. 따라서 전환 직후의 할인된 보험료만 비교하기보다 할인 종료 이후의 보험료와 달라지는 보장 범위까지 확인해야 한다.

금융당국은 소비자 보호를 위해 5세대 실손으로 전환한 가입자가 6개월 이내 청약을 철회할 수 있는 절차도 마련했다. 전환 후 3개월 이내에는 조건 없이 철회할 수 있으며, 3개월이 지난 뒤에는 보험금 지급 사유가 발생하지 않은 경우에 한해 철회할 수 있다. 다만 철회에 따른 기존 계약 복귀와 재가입 제한 등 세부 조건은 가입 전 보험사 안내를 확인할 필요가 있다.

실손보험 개편의 핵심은 단순히 보험료를 낮추는 데 그치지 않는다. 가입자의 의료 이용 형태에 맞춰 보장과 부담을 조정하는 데 있다. 11월 제도 시행을 앞두고 가입자는 자신의 보험 가입 시점과 약관상 재가입 조건부터 확인한 뒤, 기존 계약 유지와 선택형 특약, 5세대 전환에 따른 보험료 및 보장 차이를 비교할 필요가 있다.